Blodtransfusion - alternativ

Nedanstående innehåll är skapat av Mimers Brunns besökare. Kommentera arbete

”Blodtransfusioner är i grund och botten inte bra…De flesta läkare reagerar reflexmässigt när det gäller transfusioner och ger dem frikostigt och utan urskillning. Det gör inte jag.”
- Dr Alex Zapolanski, chef för hjärtkirurgen vid San Fransisco Heart Institute


OM ARBETET

*Syfte*

Man hör ofta talas om att det råder brist på blod i blodbankerna. Planscher, tidningar och broschyrer ropar ut samma budskap: ”Ge blod – ge liv! Bli blodgivare!”. Men tyvärr är det också ett sorgligt faktum att sjukdomar genom åren har förorenat och fortsätter att förorena blodförråden och har förstört livet för tusentals människor.

Jag kommer i detta arbete att föra fram de många erfarna läkares inställning, som anser att nyckeln till att komma tillrätta med detta och andra närbesläktade problem är att i större utsträckning använda de medicinska alternativ till blodtransfusion som finns. Jag kommer att berätta om några av riskerna med blodtransfusion och sedan i stora drag redogöra för vilka alternativ som finns och hur de används. Jag utger mig inte för att vara expert på området och är medveten om att min egen kunskap är begränsad. Därför kommer jag i medicinska sakfrågor ofta att citera och hänvisa till auktoriteter på området, så att informationen ska bli korrekt.

Till sist: Avsikten med detta arbete är att informera om ett mycket intressant och viktigt ämne som jag, efter att ha frågat folk, har märkt att de flesta knappt vet någonting alls om. Jag menar absolut inte att kritisera dem som känner att de gör en insats för att hjälpa sina medmänniskor genom att lämna blod. Inte heller vill jag tala om för någon annan vilken medicinsk behandling de ska välja.

*Metod och material*

Jag började med att leta efter information i våra och andra vårdstuderandes skolböcker, bl a på biblioteket, men utan resultat. Däremot fanns det användbara artiklar i medicinska tidskrifter.

Jag sökte också efter information på Internet och hittade en hel del på utländska sajter, bl a WHO (Världshälsoorganisationen), SABM (Society for the Advancement of Blood Management) och NATA (Network for Advancement of Transfusion Alternatives). De två senare arbetar båda aktivt med att föra fram information om blodfri medicin och kirurgi.

Märkligt nog fann jag knappt någon svensk information alls på nätet om blodfri kirurgi. Däremot finns det åtskilliga sidor om blodgivning, vilket ju ger en liten fingervisning om vilken uppfattningen är om blodersättningsmedel här i Sverige. Egentligen hittade jag bara svensk information på två webbsidor: Socialstyrelsens och Jehovas Vittnens. De senare är ju kända för att inte vilja ta emot blodtransfusion, varför jag också kontaktade en representant för deras internationella nätverk av sjukhuskommittéer. Från honom fick jag en hel del bra information, inklusive en nyinspelad prisbelönt dokumentärvideo där några av världens ledande kirurger berättar om sitt arbete.

Så när det väl var dags att börja skriva hade jag faktiskt lyckats samla ihop mer information än jag över huvud taget kunde använda i arbetet och var tvungen att obarmhärtigt skära ner och sålla. Det har varit riktigt roligt att läsa alla dessa medicinska artiklar och jag har lärt mig massor. Min förhoppning är att mitt intresse för ämnet ska smitta av sig på läsaren.


VARFÖR BEHÖVS ALTERNATIV TILL BLODTRANSFUSION?

”Vi anser att det är nödvändigt. Det är ekonomiskt lönsamt och är definitivt bättre för patientens hälsa.”
- Dr Durhane Wong-Rieger, kanadensiska sällskapet för blödarsjuka
-------------------------------------------------

*Transfusionens historia*

Sedan urminnes tider har man använt blod som behandling mot olika sjukdomar. I det gamla Egypten betraktades människoblod under tvåtusen år som det främsta läkemedlet mot spetälska. Även under romarriket, på 100-talet e Kr, använde man det som medicin, t ex vid behandling av epilepsi. Över tusen år senare, år 1483, var den franske kungen Ludvig XI döende och hoppades intensivt att det blod som tagits från några barn och som han sedan druckit, skulle hjälpa honom att tillfriskna.

Idén att transfundera blodet, istället för att dricka det, fick man i början av 1500-talet. Experimenten gick ofta ut på att föra in blod från ett djur, t ex en kalv, i patienten, något som förstås ledde till döden. Denna behandlingsmetod blev mycket omtvistad och ledde till slut till ett totalförbud av blodtransfusion i flera europeiska länder.

Men på 1800-talet började en engelsk obstetriker, James Blundell, åter använda blodtransfusioner. Man hade utvecklat mer avancerad medicinsk teknik och instrument och dessutom infört kravet att endast använda människoblod vid transfusionerna. Snart kom man emellertid på att över hälften av de givna blodtransfusionerna ledde till döden, varför denna metod åter blev impopulär.

Så år 1878 tillverkade en fransk läkare vid namn Georges Hayem en koksaltlösning, som han använde som blodersättningsmedel vid transfusion. Fördelarna med denna vätska var att den, till skillnad från blod, inte gav några biverkningar, inte koagulerade och var lätt att transportera. Snart började koksaltlösningen användas i stor Omfattning. Men detta blodersättningsmedels storhetstid varade inte så länge.

Tidigt under 1900-talet gjordes nämligen upptäckten att det fanns olika blodgrupper och att inte alla dessa passade ihop. Nu kunde man rätta blodtyp efter mottagare och förtroendet för blodtransfusionen återkom. Snart användes den i stor skala, framför allt på sårade under första världskriget. Upptäckten att man genom att använda natriumcitrat också kunde förhindra att blodet koagulerade, gjorde inte populariteten mindre.

Efter andra världskriget hade användningen av blodtransfusion blivit praxis. Vetenskapsmän betraktade det som livräddande och ett absolut måste vid operationer. Man hävdade att blodtransfusion var en säker behandlingsmetod och snart växte en världsvid mångmiljardindustri fram, som skulle se till att blod alltid fanns tillgängligt för medicinsk användning.

*Sjukdomarna*

Hepatit

Men så kom sjukdomarna och skakade om den medicinska världen. Den vätska som sades rädda liv visade sig för somliga vara en dråpare. Man hade länge känt till den form av sjukdomen hepatit som vi i dag kallar hepatit A, och som sprids genom

förorenade livsmedel. Nu upptäckte man att en aggressivare form av sjukdomen spreds genom blod. Under Koreakriget smittades mer än var femte patient som fått plasmatransfusion av hepatit B. På 1970-talet uppskattades antalet dödsfall p g a transfusionsrelaterad hepatit till 3 500 om året. Andra hävdade att antalet var tio gånger större. Men med förbättrade testmetoder minskade antalet fall och den medicinska världen andades ut.

Då uppträdde en ny, ibland dödlig form av viruset, hepatit C, som det än i dag inte finns något effektivt botemedel mot. Mellan 8 och 17 procent av de patienter som fick blodtransfusion i Sverige, USA, Israel, Italien, Japan och Spanien utvecklade sjukdomen, hundratals tusen bara i USA. Viruset härjade i nästan ett decennium innan man lyckades minska förekomsten av det. I april 1989 gick man ut och informerade om att det nu fanns ett test för hepatit C. De medicinska tidskrifterna innehöll artiklar med triumferande rubriker som ”En feber i blodet besegras” och ”Det mystiska non-A-non-B-viruset [dvs hepatit C] isolerat till slut”. Var det nu äntligen slut på raden av otäcka smittor som blodbankerna drabbats av? Sorgligt nog inte. Plötsligt och omärkligt slog hivsmittan till.

Aidsskandalerna

”Hur många fler människor måste dö? Hur många dödsfall behöver ni? Ge oss den dödssiffra ni vill ha för att inse att det här verkligen händer.” Don Francis, en tjänsteman vid US Centers for Disease Control (CDC), hamrade med knytnäven i bordet samtidigt som han skrek dessa ord vid ett möte med höga representanter för blodbanksindustrin i USA. CDC försökte förtvivlat få blodbankerna att inse att aidssmittan hade trängt in i landets blodförråd. Men blodbanksföreträdarna var långt ifrån övertygade. De tyckte att bevisen var för svaga, bara en handfull fall, och beslutade sig för att inte följa de uppmaningar de fått. Nämligen att hindra personer ur vissa s k högriskgrupper från att donera blod och dessutom förbättra testningen av blodet i blodbankerna. Randy Shilts berättar i sin bok And the Band Played On, om orsaken till att blodbankerna motsatte sig detta. Det handlade om pengar, stora pengar. Att utveckla testmetoder och att använda dem kostar pengar. Dessutom hade inte blodbankerna råd att stöta sig med blodgivarna genom att utesluta någon som tillhörde en högriskgrupp. ”Gay-rights-advokater” hotade med att ett eventuellt förbud mot att homosexuella skulle få lämna blod dels skulle betraktas som en grov inskränkning av deras medborgerliga rättigheter, med stämningar och rättegångar att vänta. Dessutom skulle denna kränkning, menade man, bidra till att ytterligare befästa ”koncentrationslägermentaliteten” i samhället. Blodindustrins lukrativa verksamhet, att tillhandahålla blod för tre och en halv miljoner transfusioner årligen, till ett värde av en biljon dollar, var nu hotad.

Detta möte mellan CDC och blodbankerna hölls den fjärde januari 1983. På våren samma år införde den första amerikanska blodbanken, Stanford University Blood Bank, ett test på sitt blod, som skulle indikera om blodet kom från donatorer som tillhörde en högriskgrupp. Andra blodbanker häcklade dem pga detta och anklagade dem för att enbart ha infört testet av kommersiella skäl, för att locka till sig fler patienter. Några få månader senare försäkrade ordföranden för The American Association of Blood Banks, angånde aidshotet: ”Det är liten, eller ingen fara alls för allmänheten.”

Med facit i hand vet vi hur fullständigt felaktigt det uttalandet var. Sedan dess utvidgades den handfull fall av patienter som fått hiv genom en blodtransfusion i alarmerande takt. Egentligen är inte detta speciellt förvånande, eftersom The New England Journal of Medicine rapporterar att ”en enda enhet blod kan innehålla virus nog för att orsaka upp till 1,75 miljoner infektioner.” I land efter land har skandaler förekommit, med avslöjanden om hivsmittat blod. Bara i Frankrike, tros mellan 6 000 till 8 000 människor ha smittats med hiv genom transfusioner som gavs under perioden 1982-1985. I Pakistan beräknas 40 procent av samtliga aidsfall ha orsakats av blodtransfusioner. Listan kan göras lång.

Också mediciner som utvunnits ur blodplasma bidrog till att sprida smittan världen runt. Av alla USA:s hemofilipatienter som fick medicinsk tillförsel av koagulationsfaktorer, fick mellan 60 och 90 procent aids under perioden innan man började värmebehandla medicinen för att bli av med hiv.

Aidstragedin har alltså gjort det nödvändigt för forskare och läkare att ingripa. Mycket har gjorts för att få blodförråden säkra, bl a införandet av strängare och bättre kontroller av blodet. Numera är överföring av hiv genom blodtransfusioner sällsynt i i-länderna. Men den fortsätter att vara ett problem i u-länder som saknar kontrollmetoder.

Även parasitsjukdomar och andra sorters infektionssjukdomar överförs vid blodtransfusion. Många av dem har exotiska namn som Chagas sjukdom, cytomegalvirus och malaria, med följder som kan innebära allt från feber och frossa till döden. På de svenska blodcentralernas hemsida erkänner man att det saknas bra tester för de parasitsjukdomar som kan överföras med blod, t.ex. malaria.

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om blodgivning kan också bakterier som finns på och i blodgivarens hud orsaka problem: ”Vid blodgivningen kan trots noggrann huddesinfektion bakterier medfölja och kontaminera blodenheten. Om bakterierna växer ut i stort antal kan blodenheten orsaka sepsis eller toxiska effekter.”

SYBD (Synthetic Blood International), sammanfattar det hela så här: ”Sökandet efter blodersättningsvätskor började för flera århundraden sedan. I modern tid har detta sökande tagit ny fart, pga risken att överföra sjukdom, i synnerhet hiv och hepatit C. Riskerna är låga men oacceptabla pga den höga dödligheten i dessa sjukdomar. I underutvecklade länder är risken för spridande av allvarliga sjukdomar ännu högre.”

Nya, idag okända sjukdomar

Åtminstone i-ländernas patienter är alltså numera relativt skyddade mot att få hiv-viruset. Men en fråga som ändå uppstår, med tanke på alla de sjukdomar som plötsligt dykt upp i blodförråden, är denna: Hur pass säker kan jag som patient egentligen vara på att den blodtransfusion jag tar emot, inte är smittad med en ny sjukdom, ett nytt virus? En gång i tiden var ju faktiskt både hepatit B, C och hiv helt nya virus.

Tyvärr menar experter att blodförråden inte ens idag kan sägas vara helt säkra från olika slags smitta. Hur kan detta vara möjligt, med tanke på alla de avancerade testmetoder som finns? Dels är det, enligt Blodcentralernas i Sverige informationssida på internet, så att ”testerna inte alltid ger utslag när blod från en nysmittad person undersöks.” Det personalen på blodcentralen i sådana fall har att gå efter när de ska avgöra om en viss persons blod är godtagbart, är alltså i grund och botten bara de uppgifter personen ifråga själv har lämnat i det hälsodeklarationsformulär blodcentralen tillhandahåller. I formuläret poängteras det därför hur viktigt det är att de uppgifter man lämnar om sin hälsa är sanningsenliga.

Ledsamt nog tenderar också de testmetoder som används för att upptäcka smittämnen i blodet att släpa efter i förhållande till nyupptäckta sjukdomshot. Och därför utgör de heller inget skydd mot dessa sjukdomar. En representant för ett stort sjukhus i Sydney i Australien förklarade: ”I årtionden har vi transfunderat en substans som vi inte visste mycket om. Vi hade ingen aning om vissa av de sjukdomar som den överförde. Om det finns ännu fler vet vi inte, eftersom man inte kan utveckla tester för något som man inte känner till. ”

Även Socialstyrelsen uttrycker liknande farhågor: ”Under senare år har man alltmer uppmärksammat de risker för mottagaren som tillförsel av homologa blodprodukter från subjektivt friska blodgivare kan medföra… Stora insatser har gjorts för att få fram tillförlitliga testmetoder för screening av givarblod. Några absoluta garantier för smittfrihet kan dock dessa screeningundersökningar inte ge. Det råder dessutom osäkerhet om det finns ännu ej identifierade agens i givarblod, som kan medföra risker för mottagaren.”

Dr Howard L Zauder, som är Professor Emeritus i anestesiologi och farmakologi vid State University of New York i USA, ställer sig frågan om redan existerande virus alltså kan komma att mutera och producera nya sjukdomar? Han besvarar den med orden ”Det finns ingen anledning att anta att de inte kommer att göra det.”

Men om vi för en stund föreställer oss att man verkligen skulle kunna utforma tester som i förväg kunde upptäcka varje tänkbar sjukdom eller smitta, så att allt blod som transfunderades skulle vara friskt. Skulle det då innebära att blodtransfusioner blev riskfria? Hur påverkas t ex den persons immunsystem som får en blodtransfusion?

Störningar i immunsystemet

I våra kroppar finns ett sinnrikt försvarssystem inbyggt, som har till uppgift att skydda kroppen mot olika faktorer som skulle kunna orsaka sjukdom: Immunsystemet. Detta försvarssystem aktiveras som bekant när ett smittämne försöker ta sig in i kroppen, men har också till uppgift att skydda organismen mot cancertumörer och stöta bort transplanterade organ. Så när någon genomgår en organtransplantation, t ex får ett nytt hjärta eller en ny lever, börjar immunförsvaret arbeta. Det främmande föremålet registreras och en process för att stöta bort det påbörjas.

Vad man kanske inte tänker på är att en blodtransfusion faktiskt också är en form av transplantation, en vävnadstransplantation. Därför kan den, som en kirurg uttryckte det, ”förvirra” patientens immunsystem och medföra en s k immunsuppression. Detta innebär att immunförsvaret trycks ner eller begränsas och så inte kan utföra sina uppgifter lika effektivt som det borde. Faktum är att en blodtransfusion kan trycka ner en persons immunsystem i ända upp till ett års tid. För många är detta en av de mest skrämmande bieffekterna av blodtransfusion.

Bör man i och med detta dra slutsatsen att blodtransfusionen gör patienten mer mottaglig för infektioner? Professor Neil Blumberg, som är chef för avdelningen för transfusionsmedicin och blodbanken vid University of Rochester i New York, kommenterar en omfattande undersökning om just detta: ”I tio av tolv objektiva undersökningar kunde man konstatera att blodtransfusioner var markant och självständigt förknippade med en ökad risk för bakterieinfektion… Och om de immunologiska verkningarna av en transfusion är lika långlivade som vissa undersökningar tyder på, så kan också en transfusion vid någon tidpunkt långt före en operation påverka patientens motståndskraft mot infektioner.” – Transfusion Medicine Reviews, okt 1990

Även Socialstyrelsen har uppmärksammat detta och rekommenderar ”en allmän re-striktivitet med allogen blodanvändning… för höftfrakturpatienter, eftersom frekvensen postoperativa infektioner verkar öka t.ex. vad gäller urinvägsinfektioner eller pneumoni och även sårinfektion efter transfusionen”.

Professor Blumberg framhåller till och med att ”uppskattningsvis 10 000-50 000 patienter om året, enbart i USA, dör pga störningar i immunsystemet som kan relateras till blodtransfusion”.

Som sagt går en annan av immunsystemets uppgifter ut på att upptäcka och förstöra cancerceller. Även denna funktion blir förstås lidande vid immunsuppression, något som ibland kan vara förenat med livsfara. Tidskriften British Journal of Surgery, innehåller skrämmande läsning: ”Det finns också rapporter om en ogynnsam effekt av blodtransfusion på det långsiktiga resultatet för patienten efter canceroperationer, med högre frekvens av recidiv av tumörer i magsäcken, tjocktarmen, lungorna och skelettmuskulaturen och även högre frekvens av levermetastaser.”

*Tillgänglighet och kostnad*

De flesta har väl hört talas om att det råder brist på blod för medicinskt bruk runtom i världen och sett rubriker som ”hyllorna gapar tomma vid landets blodgivarcentraler”. Antalet blodgivare sjunker samtidigt som antalet äldre, som är den grupp som oftast ges blodtransfusion, ökar. Enligt SYBD är just den omtalade bristen på blod, en ytterligare anledning till att man på allt fler håll nu satsar på blodersättningsmedel och blodbesparande tekniker vid operation.

Hur är det då med kostnaderna? Är blod billigt? Inte enligt tidskriften Time, som uppger att en enda transfusion kostar cirka 500 amerikanska dollar, alltså drygt 4 000 kronor. När jag besöker Huddinge Universitetssjukhus ”Labmedicin”-hemsida på internet för att ta reda på hur mycket en blodtransfusion kostar i Sverige, finner jag att det även här rör sig om mycket höga kostnader. Uppenbarligen är blod något som är dyrt att handskas med. Tar man dessutom med lagerhållningskostnaderna i beräkningen ökar summan med ytterligare några hundra kronor per påse och år.

Kostnadsfrågan är alltså ytterligare ett skäl till att man på många håll fått upp ögonen för blodfri kirurgi. Läkarna i filmen ”Transfusion-Alternative Strategies—Simple, Safe, Effective” är rörande eniga om att det finns mycket pengar att spara på att använda alternativ till blodtransfusion. En av dem, dr Aryah Shander, biträdande överläkare i anestesiologi på Englewood Hospital and Medical Center i New Jersey i USA, berättar att kostnaderna minskar med 25% med blodfri medicin och kirurgi.


VARFÖR ALTERNATIVEN INTE ANVÄNDS MER

”Många [läkare] ser riskerna och kostnaderna de resulterar i, men tror inte att det finns några alternativ till blod.”
- Dr Donat R Spahn, professor i anestesiologi i Zürich
-------------------------------------------------

Men någon kanske undrar: ”Jovisst, blodtransfusioner må vara riskfyllda, men finns det egentligen några bra alternativ?” Som tur är finns det faktiskt gott om dem. Det som krävs torde egentligen bara vara kunskap om alternativen och viljan att använda dem.

Ett stort antal läkare ser på blodtransfusion som medicinsk standardbehandling som är nödvändig eller livräddande i vissa situationer. Men åsikterna om när och varför blod är nödvändigt är ofta mycket subjektiva och skiftar i hög grad från läkare till läkare. Medan en läkare säger att blod är absolut nödvändigt för att rädda patientens liv, säger en annan läkare, som har erfarenhet av att behandla samma medicinska problem utan blod, att detta inte alls är nödvändigt.

*Skillnader länder och sjukhus emellan*

Något som verkligen belyser detta och också de enorma skillnaderna länder och sjukhus emellan, vad gäller användandet av blodtransfusion som behandlingsform, är den s k Sanguisstudien. Den ingick som en del av ett medicinskt forskningsprogram som utfördes av EU 1994. Man undersökte transfusionsrutinerna på 43 olika undervisningssjukhus över hela Europa, bl a i Sverige. Sedan jämfördes andelen ordinerade blodtransfusioner vid sex olika, vanligt förekommande, standardiserade operationer sjukhusen emellan. Skillnaderna var påtagliga.

Andelen patienter som fått blodtransfusion var vid vissa sjukhus 0% och vid andra 96%, trots att det alltså rörde sig om samma sorts koronarbypassoperation. När det gällde höftledsplastikoperation var skillnaderna sjukhusen emellan ännu större. På vissa ställen hade inte en enda av patienterna fått blodtransfusion, medan läkare på
andra sjukhus hade ordinerat detta till alla sina patienter.

Fyra år senare, 1998, gjordes en uppföljning av undersökningen (Belgian Bio-med transfusion study for surgery). Alla sorters sjukhus inkluderades och man kunde fortfarande konstatera samma skillnader i behandlingssätt länder och sjukhus emellan.
Professor Lawrence Goodnough, som är chef för transfusionsenheten vid Barnes Judiska Sjukhus i St Louis, USA, kommenterar resultatet av de bägge studierna så här: ”Vi måste helt enkelt dra slutsatsen att de här skillnaderna visar att många blodtransfusioner ges helt i onödan.”

Det fanns emellertid ett sjukhus i Belgien som efter Sanguisstudien ändrade sin transfusionspolicy. Sjukhuset granskades i bägge studierna och man kunde konstatera att minskningen av antalet blodtransfusioner inte hade medfört någon ökning av vare sig morbiditet eller mortalitet. Dessutom hade man tack vare den nya policyn kunnat sänka antalet dagar patienterna behövde stanna kvar på sjukhuset efter avslutad behandling.

Hur kommer det sig då att man har så skilda uppfattningar om blodtransfusionens vara eller icke vara?

”De magiska hundra grammen”

En orsak är att sjukhusen har så olika synsätt gällande när man bör ge en patient en blodtransfusion. På många ställen ger man rutinmässigt patienten blod när hans/hennes hemoglobinvärde (Hb) sjunker under 100 gram per liter. Denna rutin beror på att man tillämpar en regel ur en avhandling från 1942, skriven av de amerikanska läkarna Richard Adams och John S Lundy. I denna avhandling hävdade de att alla patienter vars Hb-värde sjunker till 100 gram eller mindre per liter blod, behövde en blodtransfusion. Detta byggde på en grov uppskattning av det cirkulerande blodets syretransportkapacitet och kom sedan att utgöra det standardmått för läkare som har levt kvar ända fram till i dag, i över 60 år.

Men den här transfusionsgränsen har ifrågasatts i flera decennier, eftersom man har sett att kroppens kompensationsmekanismer oftast kan uppväga lägre Hb-värden än vad man tidigare trott. Varför har människan då normalt ett Hb-värde på 140 eller 150 g/liter om man nu kan klara sig med så mycket mindre? Orsaken är att man då har en betydlig reserv att ta av när det gäller syretransporteringsförmåga, så att man kan klara av kroppsansträngningar och tungt arbete. Undersökningar av anemiska patienter visar faktiskt att ”det är svårt att upptäcka någon brist på arbetsförmåga trots att hemoglobinhalten inte är högre än 70 g/l.” – Contemporary Transfusion Practise, 1987.

Mot bakgrund av detta kan man bättre förstå uttalanden som det professor Zauder gjorde 1988. Han hävdade att vad som än ligger bakom Adams och Lundys tiogramsriktmärke är ”skrudat i tradition, höljt i dunkel och obekräftat av kliniska och experimentella fakta”. Istället berättar han att man faktiskt kan ge vissa patienter, beroende på patientens tillstånd, narkos ”som har så lågt hemoglobinvärde som 20 eller 30 gram per liter, om så är nödvändigt”. Många andra läkare har också genomfört framgångsrika operationer på patienter med Hb-nivåer under 20 g/l. Professor Philippe Van der Linden, som arbetar vid avdelningen för Hjärtanestesi på ett belgiskt sjukhus fyller i: ”Jag är helt övertygad om att det inte finns någon plats för de magiska 100 grammen.”

Hur är då situationen i Sverige? För att få reda på det går jag in på Socialstyrelsens hemsida och studerar deras Allmänna råd vid ersättning av blodförluster. Här ser jag att det rekommenderas att patienten ges erytrocyter så snart de är tillgängliga om Hb sjunker under 100-120 g/l. ”Vid behov” rekommenderas också att behandlingen ”kompletteras med trombocytkoncentrat”. Tydligen ska man alltså även i vårt land hålla sig till den omtvistade tiogramsgränsen.


MEDICINSKA ALTERNATIV TILL BLODTRANSFUSION

”Alla läkare borde vara intresserade av blodbesparingsprogram, för det finns påtagliga bevis för att minskningar i form av morbiditet, dödlighet såväl som kostnader kan uppnås med hjälp av dessa metoder.”
- Professor Neil Blumberg, avdelningschef för transfusionsmedicin och blodbank, New York
-------------------------------------------------

Hur gick det då med den blodfria medicinska behandlingen? På 1800-talet fick ju dr Georges Hayems koksaltlösning träda tillbaka till förmån för blodtransfusionerna. Men under de senaste årtiondena har intresset för blodfri kirurgi ökat igen, främst pga de olika risker för patienten som blodtransfusionerna fört med sig. Under 1960-talet

utförde den berömde kirurgen Denton Cooley några av de första operationerna i s k öppen hjärtkirurgi utan att använda blod. Idag kan han se tillbaka på över 1 100 sådana operationer, varav över en femtedel av dessa utförts på minderåriga barn, och konstatera att resultaten varit mycket lyckade. Många internationella läkarkonferenser har på senare år hållits över temat blodfri kirurgi och intresset tilltar allt mer.

Men hur bär de sig då åt praktiskt, de läkare som behandlar sina patienter utan blod? I dokumentären ”Transfusion-Alternative Strategies—Simple, Safe, Effective” förklarar några av världens ledande kirurger vilka tekniker och metoder de praktiserar. De tillämpar dessa på såväl nyfödda som patienter i 90-årsåldern och många av metoderna är så enkla och kostnadseffektiva att de kan användas vid de minsta av sjukhus. Jag kommer här nedan att ta upp några av dessa metoder.

*Före operationen*

Före en planerad operation är en noggrann utredning av den enskilde patienten och hans/hennes blod till stor nytta. Genom att vidta vissa mått och steg får kirurgen en god överblick av situationen som kommer att vara till nytta under själva operationen. I ett instruktionshäfte från Uddevalla sjukhus tas flera av dessa upp.

Till att börja med kan blodprover från patienten användas för att fastslå ett s k koagulationsstatus. Läkaren får härigenom en god uppskattning av patientens blödningsrisk. Man bör också sätta ut eller byta ut mediciner i förväg, som ökar blödningsbenägenheten, t ex NSAID och salicylika. Patientens blodvolym, eller mängd röda blodkroppar, räknas enkelt ut när man känner till patientens längd, vikt, kön och hematokritvärde. Därefter beräknas den tolererade blodförlusten, då man tar reda på vilken säkerhetszon man måste hålla sig inom, dvs hur pass mycket blod patienten ”har råd att förlora” under operationen. Till sist kan kirurgen ta reda på den förväntade blodförlusten genom att studera de typiska blodförlusterna vid sina tidigare utförda operationer av samma typ.

Men vad händer då om kirurgen vid sina uträkningar ser att den förväntade blodförlusten vid operationen verkar bli större än vad patienten tros klara av (=tolererad blodförlust)? Då kan man vidta en rad olika åtgärder.

För det första: Om transfusionsgränsen på det aktuella sjukvårdsstället håller det standardmått på Hb 100 g/l som tidigare nämnts, kan siffrorna för patientens tolererade blodförlust lätt justeras bara genom att man omvärderar denna standardpolicy. Doktor Peter Earnshaw, överläkare i ortopedisk kirurgi vid Guy’s and St Thomas’s Hospitals Trust i London, berättar att han halverade sin kliniks användande av blodtransfusioner genom att bara föreslå att man skulle ”sänka transfusionsgränsen från Hb 100 till Hb 80. ’Det var mycket lätt och det kostade ingenting.’”

Man kan också öka den tolererade blodförlusten genom att före operationen förbättra patientens blodvärde. Detta kan göras med billiga, enkla medel. Genom tillförsel av folsyra och vitamin B12 och genom att ge patienten järn peroralt eller intramuskulärt kan man hjälpa kroppen att framställa röda blodkroppar tre till fyra gånger snabbare än normalt.

Ett annat hjälpmedel som har visat sig vara mycket effektivt för att förbättra blodvärdena och som ofta används i kombination med järnbehandling, är Erytropoietin (EPO). EPO är ett naturligt hormon som produceras i njurarna, men som numera också kan framställas med genteknik. Detta läkemedel introducerades i Sverige 1990 och används för att skynda på kroppens egen produktion av röda blodkroppar. Behandlingen startas vanligtvis mellan 10-21 dagar före operation och kan mycket snabbt öka patientens hemoglobinvärde.

Om ovan beskrivna metoder dessutom kombineras, kan en ännu större blodförlust tillåtas utan att man behöver ge patienten en blodtransfusion. Och denna blodförlust kan dessutom reduceras genom olika sorters kirurgisk och anestesiologisk teknik, vilket för oss in på den andra delen av behandlingssätten, den peroperativa.

*Under operationen - Att minimera blödningen eller återanvända förlorat blod*

Normoterapi

Så fort patientens temperatur sänks, om det bara är så lite som en eller ett par grader, får blodet en sämre koagulationsförmåga med påföljd att patienten blöder lättare under operationen. Därför är det, som professor Johannes Scheele, professor i kirurgi på universitetskliniken i Jena i Tyskland säger, ”extremt viktigt” att hålla patienten varm under operationen. ”Ibland”, berättar han ”har vi 27° varmt i operationssalen, vilket kan vara jobbigt för kirurgen och … narkosläkaren, men det är mycket bra för patienten.” Det går också att värma patienten genom termofiltar eller enkla maskiner som värmer de vätskor som ska in i kroppen.

Patientplaceringen

Något som också är till stor nytta för att undvika onödiga blodförluster under en pågående operation, är helt enkelt att placera patienten i rätt läge och lutning. Enligt dr Earnshaw är detta särskilt viktigt vid ryggoperationer. Om patienten har lagts på ett sådant sätt att tryck på abdomen och de paravertebrala venerna uppstår, kommer patienten att förlora mer blod, medan detta kan undvikas genom att helt enkelt stödja upp kroppen så att abdominalkompression och medföljande ventryck undviks.

Hemodilution

Hemodilution innebär att men med hjälp av plasmavolymhöjande medel späder ut patientens blod i samband med en operation. Patienten tappas alltså på blod omedelbart före eller efter infusion av narkosmedel och det tappade blodet ersätts sedan med vätskor av olika slag som ges intravenöst. När patienten blöder under operationen reduceras förlusten av röda blodkroppar per förlorad blodmängd. Det tappade blodet kan sedan återföras till patienten igen. En billig och effektiv metod.

De vätskor som används för att späda ut patientens blod med är t ex Ringer-acetat, dextran, Haes-steril, eller vanlig koksaltlösning. Fördelen med dem är, som det sägs i Blood Transfusion Therapy – A physician’s Handbook att de är ”relativt icke-toxiska och billiga, lätta att ha till hands, kan förvaras vid rumstemperatur, kräver ingen korstestning och är fria från risken för transfusionsöverförda sjukdomar”. Vitsen med dessa är alltså att upprätthålla volymen i
cirkulationssystemet. På så sätt förebygger man chock och ger hjärtat tillräcklig vätskevolym, vilket gör att de röda blodkroppar som återstår kan cirkulera.

Men någon kanske undrar om dessa blodersättningsmedel verkligen kan fungera istället för det tappade blodet, eftersom man ju behöver de röda blodkropparna för att transportera ut syret till kroppen. Som nämnts tidigare har vi en syretransportreserv. Och när man förlorar blod träder dessutom en sinnrik kompensationsmekanism in, som gör att hjärtat pumpar mer blod än vanligt för varje slag. Eftersom det förlorade blodet ersätts med en lämplig vätska, flyter det utspädda blodet lättare, också i de små blodkärlen. Kemiska förändringar gör att det nu avges mer syre till vävnaderna. Dessa anpassningar är så effektiva att syretransporten kan bli omkring 75% av den normala, även om bara så lite som hälften av de röda blodkropparna finns kvar. En patient som är i vila förbrukar bara 25% av det syre som finns tillgängligt i blodet. Dessutom minskar de flesta narkosmedel kroppens behov av syre.

Cellsaver

Denna apparat används för att återvinna det blod som patienten förlorar vid operationen. Med hjälp av ett munstycke suger man upp blod som sipprar ut ur operationssåret. Blodet cirkulerar genom apparaten, filtreras och centrifugeras, och de röda blodkropparna tvättas och återförs till patienten. Man kan med denna maskin återanvända upp till 60% av det blod patienten förlorar, i extremfall flera liter.

Fler ingrepp

Genom att dela upp stora, komplicerade operationer på två eller fler mindre ingrepp, när så är möjligt, minskar man den totala blodförlusten. Patienten behöver ju då inte ligga så länge på operationsbordet och förlorar inte lika mycket blod. På så sätt ger man kroppen tid att ersätta det hemoglobin som gått förlorat innan nästa ingrepp görs.

Diatermi

En metod för att med hjälp av ett sinnrikt verktyg begränsa blödning i samband med operativa ingrepp. Vissa av dess instrument kan stoppa blödning över stora vävnadsytor. Principen är att med hjälp av antingen elektrisk ström eller en stråle av joniserad argongas hetta upp, bränna vävnaderna allteftersom man skär igenom dem och på så sätt åstadkomma koagulation. Med denna teknik tillsluter man kapillärer och mindre artärer och den används allt oftare, gärna vid operation av organ som har lätt för att blöda, t ex lever och mjälte. Jag förundras när jag får se detta redskap användas i filmen. På några få sekunder tillsluter kirurgen de blödande kärlen bara genom att vidröra dem med instrumentet.

Mikrovågskniv

Kirurgiskt instrument som både skär och tillsluter blodkärl samtidigt. Istället för elektrisk ström, som vid diatermi, används här mikrovågsenergi som överför värme till vävnaderna runt omkring kniven, så att koagulation uppnås. Även det här instrumentet används vid operation av organ som är mycket rika på blodkärl.

*Efter operationen*

Även efter operationen kan man använda cellsaver och olika sorters vävnadslim om patienten fortsätter att blöda. Vid låga blodvärden kan tillförseln av vitaminer, järn och EPO fortsätta. Vid förlust av koagulationsfaktorer ges vitamin K, aprotinin och cytokinet Interleukin-11. När man tar blodprov är det bra att använda sig av:

Mikroanalyser

När man ska ta blodprov på en nyfödd eller en äldre person som har förlorat stora mängder blod, är det viktigt att hushålla med det dyrbara blod de fortfarande har kvar. Därför har man utvecklat utrustning för blodprovstagning som bara behöver en tiondel eller mindre av den blodvolym som brukar användas för diagnostiska prov. Dessutom kan man med denna utrustning få ut mer upplysningar av det blod man tar. En läkare i filmen kommenterar detta: ”Förr sa man: ’Om du är osäker, ta en halv milliliter extra.’ Numera talar vi inte om milliliter längre, vi talar om mikroliter.”

*Akuta blödningar - trauma *

Men någon kanske undrar om dessa hjälpmedel och tekniker, som må vara användbara vid planerade operationer, verkligen är tillräckliga vid stora trauman, t ex akuta blödningar. Läkarna i filmen är vana vid att få den frågan och berättar hur de går tillväga.

Handla snabbt!

Det viktigaste när det gäller akuta fall är att handla snabbt! Att se till att stoppa blödningen innan blodvärdena blir extremt låga och att operera utan dröjsmål. Ju snabbare desto bättre. Om man dröjer mer än 24 timmar med att operera ökar risken för dödlig utgång i hög grad. En alldeles speciell fördel med att använda sig av ersättningsvätskor istället för blod i det här sammanhanget, är att man vinner tid. Före en blodtransfusion måste man ju göra en blodgruppsbestämning på patienten och sedan en korstestning, vilket innebär en onödig, och ibland farlig försening av behandlingen. Detta slösande med dyrbar tid undviks om man istället använder sig av cellsaver. (Se ovan) Genom att patientens eget blod på det här sättet återanvänds går inte det blod ”som kirurgen förlorar” under operationen förlorat för patienten.

Tekniker som nämnts tidigare och som används i samband med en planerad operation är till stor hjälp även i ett akutfall. En läkare berättar t ex att han brukar ge sina patienter EPO och järn direkt då de anländer till sjukhuset för hjälpa kroppen att så snabbt som möjligt öka produktionen av röda blodkroppar. Det är också bra att snabbt värma upp patienten (se avsnittet ”Normoterapi” ovan) för att förhindra fortsatt onödig blodförlust.

Embolisering

Genom att ta bilder på kärlen kan man få en klar bild över vilka kärl som blöder, så att man snabbt kan stoppa blödningen. Det är också viktigt att hålla noggrann koll över andra kärl, som inte blöder för närvarande, men riskerar att börja blöda senare. I Läkartidningen, Volym 95, nr 30-31, 1998 sägs det i en artikel av docent och överläkare Pål Svendsen och med dr och överläkare Gunnar Wikholm: ”Idag bör den första terapeutiska åtgärden vid svåra blödningar vara snabb angiografi och embolisering. Blödningskällan fastställs snabbt och blödningen stoppas direkt, varefter andra viktiga terapeutiska ingrepp kan vidtas i lugnare tempo.”

Vid akut blodförlust är det naturligtvis extra viktigt att upprätthålla volymen i cirkulationssystemet, så att de röda blodkroppar som återstår kan cirkulera. Utan rätt vätskevolym i cirkulationssystemet kan ju inte hjärtat och andra organ fungera som de ska. Det är väl i första hand i sådana här situationer gemene man föreställer sig att det måste till blod för att rädda patienten. Men på Socialstyrelsens hemsida förordar man faktiskt också att man, ”vid akut blodförlust, inledningsvis behandlar med balanserade, buffrade saltlösningar typ Ringer-acetat och artificiella kolloidlösningar”, alltså syntetiska ersättningsmedel, istället för blod. Man konstaterar att dessa medel vid ”hypovolemiska tillstånd … i de flesta fall [ger] det bästa kliniska resultatet.”

VILKA BEGÄR BLODFRI MEDICINSK BEHANDLING?

”En kirurg kom till oss därför att hans hustru behövde opereras. Han sade: ’Var noga med en sak – att hon inte får någon blodtransfusion’.”
- Dr Donat R Spahn, professor i anestesiologi i Zürich
-------------------------------------------------

Vilka är då de patienter som använder sig av de här blodersättningsmedlen och de tekniker som finns för att undvika blodtransfusion? Är det bara personer, vars religiösa övertygelse inte tillåter dem att ta emot blod, som utnyttjar denna möjlighet? Nej, långt ifrån. I tidskriften Vakna! för den 8 januari 2000 ställdes just frågan ”Vilka andra, förutom patienter som av religiösa skäl motsätter sig blodtransfusioner, visar intresse för blodfri medicin?” till ett antal läkare med erfarenhet på området.

Dr Donat R Spahn, professor i anestesiologi i Schweiz, svarar: ”Vid vårt sjukhus brukar de som begär blodfri medicinsk behandling vara ytterst välinformerade patienter. ” och fortsätter sedan ”Vi behandlar ofta universitetsprofessorer och deras familjer utan att använda blod. Till och med kirurger ber oss undvika transfusioner. En kirurg kom till oss därför att hans hustru behövde opereras. Han sade: ’Var noga med en sak – att hon inte får någon blodtransfusion!’.”.

Dr Shander, biträdande överläkare i anestesiologi i USA, berättar att det ett år var fler patienter som tackande nej till blodtransfusion av personliga skäl fler än av religiösa skäl. Han tillägger: ”Några som arbetar vid min anestesiavdelning sade: ’De patienter som inte får blod mår minst lika bra, ja, kanske bättre. Varför måste vi ha två olika rutiner när det gäller behandling? Om det här är den bästa behandlingen bör vi använda den på alla.’ Så nu ser vi helst att blodfri medicin blir standardbehandlingen.”

Slutsats

Som sagt har jag tyckt att det har varit mycket roligt att få fördjupa mig i detta fascinerande ämne. Efter en trög start vad det gällde att hitta information, satt jag till slut med mer material än jag kunde använda. Dokumentärfilmen, med sina autentiska operationsbilder och intervjuer med alla dessa fantastiskt skickliga läkare, var en riktig höjdare och blev en personlig favorit.

Jag hoppas att jag har lyckats med min föresats att redogöra för några av de medicinska alternativ till blodtransfusion som finns och även anledningar till att de är nödvändiga. Ingen behöver väl sväva i tvivelsmål om vilken min egen ståndpunkt är i den här frågan. Som ordföranden för SABM (Society for the Advancement of Blood Management) säger, och jag kan bara hålla med: ”Blodtransfusionsalternativ står helt klart för god medicinsk behandling, sund medicinsk behandling och säker behandling för patienten.”


ORDFÖRKLARING

abdomen - buk, bukhåla

agens - verkande ämne

anemisk - person som lider av anemi, blodbrist, och därigenom har brist på röda blodkr...