ADHD/DAMP - en uppdatering

Nedanstående innehåll är skapat av Mimers Brunns besökare. Kommentera arbete

Anledningen till att jag valde denna bok, skriven av många författare men med Vanna Beckman som red., var att min idag trettonåriga lillebror Carl-Viktor har fått diagnosen DAMP. Han var väldigt liten när min far och min dåvarande styvmor började fundera över Carl-Viktors egenheter. Viktor har alltid varit en speciell person, alltid väldigt kärleksfull och fysisk, han skulle inte göra en fluga förnär. Men Viktor har haft ett stort problem, svårigheter med koncentrationen. Speciellt när det är många människor som cirkulerar kring honom. Han kan inte fokusera på en sak när så mycket händer runt omkring. Jag hoppades att denna bok skulle ge svar på många av mina funderingar kring DAMP.

Boken är indelad i nio kapitel, alla väldigt tunga att ta sig igenom. Det är ohyggligt mycket fakta och statistik, ingen skönlitterär bok direkt. Men jag inledde min resa vid kapitel 1, och betade därifrån av boken med lite hopp hit och dit, med kapitel som satte fokus på ungefär samma sak.
Kapitel 1 handlar om en 45-årig kvinna vid namn Katrin. Hon är en vuxen och har ADHD. Hon berättar om sin uppväxt, att hon som barn var väldigt envis och självständig. Men skolundervisningen gjorde det svårt för henne, då det var så många bollar i luften samtidigt. Från en lektion till nästa, vitt skilda ämnen. Katrin anser att skolsystemet satte käppar i hjulet för henne, hon kunde inte visa upp sin potential helt, och tycker att det vore mycket bättre att dela upp skolåret så att man fokuserade enbart på ett ämne åt taget. Under några veckor kunde man exempelvis läsa matte enbart, för att sedan gå vidare på ett nytt ämne efter att kursen var avklarad. Katrin kände sig ofta missförstådd, då hon inte ofta han klart något de påbörjat, och blev förvirrad då de bara hoppade från ämne till ämne.

Idag är Katrin mamma åt fyra barn, som hon har tillsammans med en konstnär, och det var fyra år sedan hon fick diagnosen ADHD. Hon anser själv att hennes största problem är hennes öppenhet, överaktivitet och hennes ”filter” – hon kan inte filtrera alla intryck som strömmar in. Men hon är en mycket god och ordentlig mor, kämpar för sina barns rättigheter till speciella studier och deras hälsa. Personer med ADHD behöver rutiner i sitt vardagsliv för att kunna strukturera upp saker och ting.

Kapitel 2 baseras på utredning och diagnostik, det är nu som läsaren börjar få grepp om problemen kring ADHD, samt om just tillståndet och vad som karaktäriserar ADHD. Jag läste ut hela kapitlet, sen började jag hoppa lite emellan. För att få ett bättre sammanhang om tillstånden så läste jag all information om en specifik sak på samma gång, och funderade samtidigt över skillnader och likheter författarna sinsemellan.
Personer med ADHD kan ha väldigt få synliga symtom, men dock ganska utmärkande drag. Här är fyra av de vanligaste:

• uppmärksamhetsstörning
• koncentrationssvårigheter
• överaktivitet
• impulsivitet

Jag själv reagerade lite på dessa ”kriterier” för diagnos ADHD, alla kan vi väl få impulsryck, vara överaktiva och ha svårt för att koncentrera oss? Men hos personer med ADHD händer det inte då och då, utan det präglar hela deras liv. Symptomen varierar i och för sig över tid och i olika miljöer hos samma individ, men även variationer mellan olika individer är stor, då olika personer lider av olika svårigheter.

Forskare i Norden har uppmärksammat att personer med ADHD ofta har svårt att kontrollera sin motorik och/eller att tolka sinnesintryck. Det är för en kombination av ADHD och sådana problem som termen DAMP används, Dysfunktion gällande Attention, Motor control and Perception.

Många barn kan ha ett eller flera av de typiska symtomen under en viss period, utan att för den delen ha ADHD. För att ställa diagnosen ADHD krävs att många av symtomen ska finnas under lång tid, och att barnet därmed avviker från vad man kan förvänta sig utifrån ålder, kön och utvecklingsnivå. Symtomen ska ge betydande problem i flera miljöer, inte enbart i skolan. Det ska heller inte kunna förklaras bättre av någon annan funktionsnedsättning, som t.ex. Autism eller utvecklingsstörning. De egenskaper som är karakteristiska för ADHD-barn ger en rad problem under uppväxten. Svårigheterna är delvis könstypiska – pojkar har oftare problem med rastlöshet än flickor, de flesta pojkar med ADHD är biologiskt klart yngre än den kronologiska åldern, vilket bidrar till en eftersläpning i mognad. De utsätts för överkrav, eftersom att kravnivån ligger i bestämmelse med den kronologiska åldern. Pojkars sociala kompetens är lägre än flickors, och de får därför svårare att hantera överkraven. Men även flickor med ADHD utsätts för överkrav, de jämförs med ”vanliga flickor”. Överkrav innebär misslyckanden – i sociala relationer med syskon, föräldrar och kamrater, och i inlärningssammanhang.

De flesta ADHD-barn i vårt samhälle drabbas oftare än andra barn av konflikter och misslyckanden i samspelet med andra, och de klandras mycket oftare än de får beröm för sina skolprestationer. ADHD-problem är större för pojkar än för flickor, och de har väldigt olika sätt att hantera problemen. Pojkar reagerar annorlunda på misslyckanden, och har mycket oftare aggressions- och trotsproblem. När misslyckandena blir för stora och för många (vilket bestäms av de krav omvärlden ställer på barnet) reagerar de flesta antingen genom avståndstagande och utagerande (antisocialt), eller genom att lägga skulden för alla misslyckanden på sig själv (depressivt-ångestfyllt). Pojkar tenderar att reagera på det antisociala sättet, medan flickor oftare reagerar på det andra, ångestfyllda sättet.

Boken tar även upp undergrupper av ADHD, och tre olika undergrupper nämns i den amerikanska diagnosmanualen DSM+IV med hjälp av ett antal kriterier som ska vara uppfyllda för att diagnosen ska kunna ställas:

• ADHD med i huvudsak överaktivitet/impulsivitet
• ADHD med i huvudsak uppmärksamhetssvårigheter
• ADHD av kombinerad typ

Den kombinerade typen är den som populärvetenskaplig litteratur oftast syftar på, och som de flesta vetenskapliga arbeten utgår ifrån.

Orsaker och uppkomstmekanismer är många, vissa neuropsykologiska eller kognitiva funktioner (funktioner som rör särskilda tankeprocesser) är nedsatta hos en person med ADHD. Man har tillexempel ofta brister i ”arbetsminnet” – svårt att hålla kvar och bearbeta intryck och information. Att uppfatta instruktioner som gått i flera led kan bli besvärligt. Hos barn utvecklas arbetsminnet under de första levnadsåren och ger underlag för utveckling av tänkande och språk, och det är vanligt att barn med ADHD inte utvecklar arbetsminnet i normal takt. Tyvärr är det arbetsminnet som är just basen för att kunna hålla information aktuell i hjärnan. Med arbetsminnet planerar vi, överväger och håller aktuell information flytande tills vi hinner överföra informationen till långtidsminnet. Är arbetsminnet inte tillräckligt utvecklat förmår vi inte hålla tankekedjor och aktuella sammanhang levande i minnet.

Så, är ADHD är ärftligt? Det är en fråga jag själv har ställt mig flertalet gånger, eftersom min bror Carl-Viktor har fått diagnosen DAMP. Boken tog på ett bra sätt upp ärftlighetens roll.

Frågan ”arv eller miljö” anser författarna är fel ställd, eftersom att sambandet är kvantitativt. Frågan måste snarare omformuleras till ”hur mycket bidrar arv respektive miljö till sannolikheten för sjukdomsutveckling”. En psykisk sjukdom kan inte ärvas, det man ärver är en genotyp som under vissa omständigheter ökar sannolikheten för att en psykisk sjukdom utvecklas. Våran DNA-kod är vår genotyp, hur vi sedan blir, till form och funktion kallas för fenotyp. En individs fenotyp bestäms genom ett samarbete av genotypen och livserfarenheterna, och ändrar sig självklart över tiden. Jag kommer inte alltid vara som nu när jag är 19 år.
Adoptionsstudier visar att ADHD är sex gånger vanligare hos de biologiska föräldrarna till bortadopterade barn som själva utvecklat sjukdomen, än hos biologiska föräldrar till adoptivbarn som inte har det. Det visar ju ganska tydligt att det biologiska arvet är en viktig riskfaktor. Men eftersom att adoptionsstudier har en del uppenbara begränsningar gäller det att kombinera dem med andra studier – bland annat tvillingstudier.
I tvillingstudier börjar man med en enkel grundläggande iakttagelse: Om en tvilling har ADHD, hur ofta har då även den andra det?

Eftersom att tvillingar ofta växer upp under samma miljö och levnadsförhållanden behöver det inte ha med genetiken att göra, men ADHD visar sig finnas i så många som 40 % av fallen. Enäggstvillingar är ju genetiskts identiska, tvåäggstvillingar har däremot inte större genetisk likhet än vanliga syskon. I vilket fall som helst är ändå miljöinflytandet oftast det samma för båda tvillingparen. Femton olika studier som genomförts mellan 1973 och 2000 på tvillingpar (både enäggs- och tvåäggstvillingar i jakt på genetikens roll vid ADHD), anger i genomsnitt att ca 70 % av risken för ADHD är genetiskt kodad.
Men som sagt kan man aldrig vara helt hundra på att det är den ene eller den andres fel, och det tar även boken upp. Det finns alltid motstridiga teorier.

Men ledande forskare inom ADHD området anser att det saknas vetenskapligt stöd för att man ska kunna kalla vare sig generna, eller familjesociala förhållanden för boven i dramat och den direkta orsaken till uppkomsten av ADHD som en individ. Däremot anses att sådana faktorer har betydelse för problemets utveckling och tillkomsten av andra svårigheter. Familjesociala förhållanden kan öka svårighetsgraden av ADHD-symtomen, samt öka risken för att problemen blir bestående och förenas med andra tillstånd.

Hur behandlas då ADHD? Finns några stödinsatser och terapiformer?
Boken tar mycket riktigt upp även detta, på ett bra och grundligt sätt.
En behandlingsstudie som fått internationell genomslagskraft är den såkallade MTA-studien (The Multimodal Treatment Study of ADHD) som genomfördes i slutet av 1990-talet. Syftet med studien var att jämföra effekten av medicinering (centralstimulerande medel) med effekten av psykosocial behandling på beteendeterapuetisk grund. Kunde en behandlingsmodell av kombinerad form vara bättre än om man använde sig av endera av metoderna?

Slutsatsen av MTA-studien (efter att ha genomfört ett antal studier på hundratalsbarn vid olika kliniker i USA och Kanada, då man delade in barnen i 4 olika grupper – medicinering gavs grupp 1, enbart psykosocial behandling till grupp 2, en kombination till grupp 3, och grupp 4 utgjorde en kontroll grupp) blev att en mulitmodal behandlingsmodell som kombinerar medicinering med psykosociala behandlingsinsatser är att föredra om man vill kunna påverka prognosen på sikt. Man ska inte bara minska ADHD-symtomen, utan även förhindra tillkommande svårigheter.

ADHD är ett bestående funktionshinder och det finns inget sätt att eliminera det, däremot kan mycket göras för att minska och begränsa symtomen och de svårigheter i vardagslivet som så lätt blir en följd av ADHD-problematiken. De psykosociala insatserna ska ges på alla områden av barnets liv; i skolan, på fritiden, i hemmet och i andra miljöer.

Det är svårt att påvisa effekten av psykosocial behandling, speciellt effekten på lång sikt. Terapier med stor spridning, såsom familjeterapi, lekterapi, psykodynamisk individualterapi, och motorisk och perceptuell träning har inte några vetenskapligt säkerställda effekter vid ADHD. Den behandlingsmetod som anses ha den bästa effekten är beteendeterapi.

Beteendeterapeutiskt förändringsarbete utgår från en kartläggning av hur barnet fungerar, i vardagsaktiviteter såväl som i olika situationer. Man identifierar specifika problembeteenden och försöker förstå vad som utlöser beteendet. Därefter görs en prioritering över vilka beteendeförändringar som man helst vill uppnå och sedan tillämpar man olika strategier för att uppnå förändringen. Det kan handla om att påverka konsekvenserna av beteendet, påverka situationerna som utlöser beteendet och att träna på det önskvärda beteendet. I form av uppmuntran och beröm (positiv förstärkning) försöker man påverka beteendet i önskvärd riktning. Eftersom negativ uppmärksamhet kan förstärka negativa beteenden och ha motsatt effekt på det önskvärda, arbetar man medvetet med att ignorera problembeteenden. Det centrala i all beteendeterapeutiskt behandling är att sätta realistiska mål, att utvärdera hur vida man uppnått målen, samt att barnet självt är delaktig i förändringsarbetet.


Kognitiv terapi och kognitiv beteendeterapi, KBT

Renodlad kognitiv terapi har inte visat sig vara verkningsfull på barn med ADHD, däremot kognitiv beteendeterapi har stora förhoppningar satts. Sen mitten på åttiotalet har man i USA provat KBT på barn med ADHD, och metoden går ut på att lära barnet att bättre kontrollera sitt beteende och lösa problem genom så kallade självinstruktioner – inre medvetet resonerande. Barn med ADHD har dock särskilt svårt att styra sig själva genom inre medvetet resonerande, deras problem är inte att de saknar vissa färdigheter – de har bara svårt att hitta rätt tillfälle för att använda sig av dem. Men man rekommenderar ändå idag KBT om den är mer sammansatt och fokuserar på både kunskaper, föreställningar och färdigheter, inte enbart på vissa begränsade områden av beteendet. För barn med tillägsproblem, som exempelvis aggressivitet, kan KBT vara särskilt lämpligt.

För såväl barn som vuxna med ADHD handlar mycket stödinsattser om att skapa struktur i vardagen. För barn med ADHD är det viktigt att vara tydlig i sin...