Anorexia Nervosa

Nedanstående innehåll är skapat av Mimers Brunns besökare. Kommentera arbete

INLEDNING

Anorexi´a Nervo´sa är det latinska ordet för anorexia och det betyder ’nervös aptitlöshet’. Denna översättning speglar dock inte störningens egentliga orsak, vilken är avsiktlig självsvält som även innefattar flera extrema åtgärder för att gå ner i vikt. För att ”få kallas” anorektiker så ska personen ha en kroppsvikt som är minst 15 % under det normala.

Många skyller sjukdomen på modeindustrins hårda krav på hur du och jag ska se ut. Men anorexia nervosa är aningen mer komplicerat än så. Sjukdomen handlar ofta om en sorts utvecklingskris som alla måste gå igenom under puberteten. Vissa forskningar visar även på att anorexia kan ha vissa samband med hormon-obalans och brister på vissa ämnen i kroppen. Anorexia bryter oftast ut i tonåren och har en utpräglad kvinnlig dominans.

Idag lider cirka 200 000 flickor och pojkar av anorexi i Sverige. Men man tror att upp till var 40: e kvinna lider av någon form av ätstörning. De flesta som drabbas är mellan 15-24 år och det är främst kvinnor, eller rättare sagt tjejer som faller offer för anorexin. Av alla offer är bara 0,1 % män. Dödligheten beräknas vara upp till 20 % och sjukdomen betraktas i Sverige som självmord. Eftersom man tydligen genom avsiktlig handling väljer att svälta sig själv till döds.

Anorexia nervosa delas upp i två ungefär lika stora grupper, en restriktiv form (enbart självsvält) respektive en bulimisk form där hetsätning omväxlar självsvält. Denna sjukdom kallas bulimia nervosa.
Bulimia betyder på latin ”hungrig som en oxe” och innebär att personen i fråga hetsäter.

Men jag ska endast ta upp Anorexia Nervosa. Den vanligaste av alla anorektiska former.


HISTORIK

Förmodligen har anorexia funnits mycket längre än man tror. Man funnit fall av anorexia nervosa sedan urminnes tider. Det var ovanlig men fanns redan under medeltiden bland häxor och kvinnor som var ”besatta av djävulen”. Man har funnit skrifter från omkring år 1000 där anorexia beskrivits hos en hednisk prinsessa i Portugal som inte ville gifta sig. Därför magrade hon kraftigt och fick hår över hela ansiktet och på armar och ben.

Senare har man hittat ännu ett liter mer känt fall av anorexia. Heliga Katarina av Siena levde under mitten av 1300-talet och det sägs att hon levde flera år utan att äta. Skrifter visar ett tillstånd som vi idag skulle ha kallat anorexia.

Även under antiken fann man fall av utmärgling som följd av frivillig svält. Detta har dock inte tagits upp av dåtidens mest kända läkare Hippokrates och Celsius.

Sjukdomen beskrevs sedan 1684 av Richard Morton, och sedan lite mer än hundra år är sjukdomen känd tack vare arbeten utföra kring 1870-talet av William Withey Gull i England och Ernest Charles Lasègue i Frankrike.
De beskrev sjukdomen samtidigt på var sitt håll, de båda betonade psykologiska orsaker till sjukdomen.

På 1910-talet kom somatiska dvs. kroppsliga aspekter att överväga som förklaring till anorexia. Morris Simmonds i Tyskland beskrev stark avmagring som påföljd till hypofysproblem. Detta ledde till att många anorektiker under de följande åren blev behandlade med hypofysextrakt.

Dr. Sheelan kunde dock visa att detta synsätt var fel. På grund av att den fysiska tröttheten som infinner sig vid en hypofyssjukdom, inte infann sig vid anorexia. Tvärtom patienten uplevdes närmare som hyperaktiv.

När välståndet började återvända i västvärlden efter andra världskriget, blev anorexian alltmer känd och man började åter betona de mentala aspekternas betydelse vid uppkomsten av sjukdomen. Sedan dess har den uppfattats som en psykisk sjukdom med allvarliga somatiska symtom, dvs. en psykosomatisk sjukdom.


SYMPTOM

Anorektikern själv ser inte hur underviktig och sjukligt smal hon själv är, när hon ser sig i en spegel ser hon en förvrängd bild av sin kropp.
Man vet inte riktig vad det är som påverkar personen förvrängda självbild, det är här den psykiska delen av sjukdomen träder in. Här kan man se att personen måste ha någon slags psykisk störning som visar en förvrängd bild på den egna kroppen. Enligt denna bild är hon tjock och äcklig.

De flesta som utvecklar anorexia är normal viktiga men den förändrade kroppsuppfattningen gör att man ser på sin kropp på ett helt annorlunda sätt. Denna intensiva viktfobi ger upphov till ett anorektisk beteende, som ibland innefattar extrema åtgärder för att hålla vikten nere. Vanliga åtgärder är bland annat bantning, fasta, kräkningar, laxering, lavemang och urindrivande medel. En annan vanlig åtgärd är kompensations träning. Detta går ut på att personen måste kompensera måltiderna med någon form av extrem kroppsaktivitet. Kanske direkt efter maten springa, göra armhävningar eller situps. Anorektikern blir totalt fixerad och bryr sig inte om vad det är som försvinner från kroppen, bara vågen visar mindre än förra gången. Den resulterande avmagringen kan nå extrema faser.

Menstruationen upphör på ett ganska tidigt stadium, vilket beror både på viktnedgången och en eventuell störning i funktionen hos hypofysen.
Eftersom kroppen inte får någon ny energi så börjar den dra ner på de ”minst nödvändiga” energikrävande kroppsfunktionerna. Exempel på sådana symptom är håravfall, blåfärgning av fingrar och tår (cyanos), upphörande mens, låg puls, lågt blodtryck och ödem. Förfjuning (lanugo) påträffas ofta hos anorektiker, armar, ben och ansikte bekläds med små luddiga fjun vilket förmodligen beror på obalans i könshormonerna.

Trötthetskänsla uppkommer först sen under förloppet. Istället är viljestyrka, energi och hyperaktivitet karaktäristiska drag. Personen är nu fixerad vid mat och en mycket speciell relation uppstår. Anorektiker läser ofta mycket recept och gillar att gå att handla, detta inger en känsla av kontroll. Tillagning av god mat till familjemedlemmar visar en åtrå till mat och ätande. Hon kan äta maten, den finns nära men hon säger nej. Det är hon som har kontrollen.
DSM Diagnostic and statistical manual of mental disorders, är ett amerikanskt system för diagnos och klassifikation av psykiska störningar.

Enligt DSM är de fyra kriterierna för Anorexia Nervosa:

1. Personen vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd (mindre än 85 % av den förväntade)

2. Personen besitter en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots undervikt

3. Personen har en störd kroppsupplevelse vad gäller vikt eller form, självkänslan är överdrivet påverkad av kroppsvikt eller form, personen förnekar allvaret i den låga kroppsvikten.

4. Amenorré hos menstruerande kvinnor, det vill säga minst tre på varandra följande menstruationer uteblir.

Anorexia medför även ett flertal psykiska symptom. Hos vissa anorektiker inträffar personlighetsförändringar. Från att ha varit en trevlig överseende människa kan personen bli tyrannisk och manipulerande. Det är vanligt att personen blir aggressiv och irriterad.

I början är personen oftast mycket tillfredsställd med den kontroll hon upplever sig ha över sin egen kropp. Hon har bemästrat vad många andra önskar sig - kontroll över sin egen kropp, men efter ett ta kommer ångest, skuldkänslor, hjälplöshet och depression.

Anorexia medför också ett asocialt liv och en mycket låg livskvalitet. Anorektikern upplever ofta sitt liv som slitsamt, hon ställer enorma krav på sig själv både i form av karaktär i skolan och idrottsliga prestationer. Dagligen finns en inre konflikt och oro, kontaktproblem och onormalt kroppsideal. Anorektikern uppfattar inte sig själv som smal, inte förrän hon är så mager som "skinn och ben" kan hon medge att hon är smal, men hon medger aldrig att hon är mager och absolut inte sjuk.

Psykiska symptom:
· Viktfobi
· Störd kroppsuppfattning
· Matfixering
· Koncentrationssvaghet
· Tvångsmässighet
· Sömnsvårigheter


UTREDNING

Diagnosen är vanligen lätt att ställa när sjukdomen är så långt gången att DSM-kriterierna är uppfyllda. Det är dock mycket viktigt att upptäcka dessa patienter i ett så tidigt skede som möjligt, eftersom möjligheterna att påverka sjukdomens utgång då är större.

Samtliga patienter bör genomgå en allsidig utredning där medicinska, psykologiska och sociala förhållanden kartläggs grundligt. Det är viktigt att vara medveten om alla de olika aspekter som kan påverka en anorektisk patient. Utlösande faktorer behöver inte alls alltid vara ett osund kroppsideal från samhället eller mobbing. Det kan även vara en förlust av något mycket kärt eller men från ett sexuellt utnyttjande

För yngre patienter bör detta ske genom samtal såväl med patienten själv som med föräldrarna.

Sjukdomshistorien kartläggs genom en omsorgsfull anamnes där utlösande faktorer, förloppet av sjukdomen och nuvarande livssituation beskrivs noggrant.

En medicinsk utredning är alltid väsentlig vid anorexia nervosa, dels för att fastställa patientens ämnesomsättningsförmåga och dels för att utesluta andra sjukdomstillstånd.

Utredningen bör minst innefatta:
· Blodstatus
· Elektrolyter
· B-glukos
· Leverstatus Zink
· Folat
· Ferritin
· Kreatinin och urea
· S-albumin
· Tyroideastatus
· EKG


BEHANDLING

Då anorexia nervosa är en oenhetlig sjukdom finns det ingen ensam behandlingsform som är verksam för alla patienter.

Det viktigaste behandlingsmålet är alltid att stoppa svälten och bantningen samt att gradvis nå en normal vikt. För att detta skall kunna ske är det viktigt att etablera en god kontakt med patienten och skapa en behandlingsmotivation. Detta är oftast mycket svårt hos yngre patienter, men kan vara lättare hos äldre patienter med långvarig sjukdom. Det viktigaste är att tala med patienten och försöka hitta viljan att gå upp i vikt. Patienten måste få insikt i hur allvarlig situationen faktiskt är.

Det gäller också att tillsammans med vårdtagaren sätta upp ett rimligt viktmål för behandlingen. Ett rimligt mål kan till exempel vara att gå upp 0,5 – 1 kilo i veckan det innebär ett intag av cirka 30-40 kcal/kg/dag.
Senare höjs delmålen successivt allt efter patientens möjligheter att gå upp i vikt, med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och somatiska status.

Det finns inget universal sätt att gå upp i vikt, men som en stabil grund så krävs något slags kontrakt eller någon slags överenskommelse för att hålla uppe motivationen. Vissa patienter kan behöva konkret kostrådgivning och ett program från en dietist.

Vanlig näringsrik mat förstärkt med multivitaminpreparat är det bästa för patienten. Men vid svåra tillstånd kan sondmatning eller dropp vara nödvändig.

Behandlingen sker oftast inom den öppna vården, endast i undantagsfall är sluten vård att rekommendera. I sådana fall ska alltid tillståndet bedömas av läkare. Sluten vår sätts mestadels in i livräddande syfte. Värdet av längre tids behandling i sluten vård är dock inte bevisat.

När svälten börjar hävas är patienten ”redo” för samtal av olika slag. Personen i fråga får då genomgå ett flertal samtal med en terapeut för att försöka vända den onda trenden. Men som sagt så finns ingen enstaka behandlingsmetod som är överlägsen andra. Behandlingen måste utformas efter personens behov och fysiska hälsa. För patienter under 18 år har studier visat att familjeterapi är det bästa, medan det för äldre inte är lika klart. Här visar de sig att individuell psykoterapi är mest verksam.


Som grund för all behandling ligger dock följande faktorer:
· Kompetent och erfaren läkare som känner till sjukdomens karaktär och förlopp.
· Genomtänkt och konsekvent ram för behandlingen.
· Kontinuitet och ihärdighet. Viljan att inte ge upp.
· Goda terapeutiska möjligheter. Stöttande anhöriga.
· Positiv, uppmuntrande och stödjande grundattityd.
· God kontroll över sjukdomens medicinska läge.

Någon specifik farmakologisk behandling finns inte för anorexia nervosa. Behandling med antidepressiva läkemedel är ofta insatt i ett senare skede av sjukdomen. Studier visar att återfallsrisken minskar vid behandling med SSRI-preparat, depression är en vanlig sjukdom vid eller efter anorexia nervosa. Hittills har studier på området gjorts med fluoxetin men det finns inget skäl att inte tro att andra SSRI-preparat har liknande effekt.

Anledningen till att man bör avvakta något med behandlingen är att antidepressiva kan medföra aptitförlust som biverkan, därför bör svälttillståndet vara hävt först.


UPPFÖLJNING

Anorexia nervos...